IL CONTROTRANSFERT  NEI DISTURBI DI PERSONALITA’ NARCISISTICI

 

COUNTERTRANSFERENCE IN NARCISSISTIC PERSONALITY DISORDER

DOI 10.57613/SIAR 36

 

Cristina Angelini[*]

 

 

 

Abstract

     Il concetto di controtransfert si riferisce alle reazioni del clinico al paziente. All'inizio il controtransfert venne considerato principalmente un ostacolo alla terapia; recentemente invece una definizione più pragmatica considera che tutte le reazioni che un paziente elicita nel terapeuta siano utii a comprenderne le dinamiche interne e i pattern relazionali, e il controtransfert è diventato un cruciale strumento del lavoro terapeutico. Nell'articolo vengono citati recenti studi che hanno investigato le reazioni dei clinici a pazienti con Disturbi di Personalità (DP), con un focus particolare sul Disturbo di Personalità Narcisistico. Il punto cruciale è che questi pazienti sembrano tipicamente indurre emozioni negative nei clinici. Essendo consapevoli di queste reazioni possiamo provare a lavorare sugli ostacoli e gli errori che vengono facilmente fatti quando non ne siamo consapevoli. Viene menzionato l'approccio corporeo post-reichiano al fine di riconoscere il ruolo spesso scotomizzato del corpo nel setting e come può essere strumento per riconoscere meglio le reazioni controtransferali. E' citato anche lo specifico approccio sviluppato da Kernberg nel trattamento dei PD (la terapia focalizzata sul transfert- TFT).

 

Parole chiave

     Transfert – Controtransfert - Disturbi di Personalità - Disturbo di Personalità Narcisista - Psicoterapia centrata sul transfert - Psicoterapia corporea.

Abstract

     The concept of countertransference generally refers to the reaction a clinician has to a patient. At the begininning it was meant mainly as an obstacle to therapy; however, more recently a more useful and pragmatic definition involves considering all the reactions that a patient elicits in the clinician: being aware of these reactions provides insights into patient dynamics and relational patterns, and serves as a valuable therapeutic tool. Here are mentioned studies investigating the clinician’s reactions to patients diagnosed with Personality Disorder (PD), with a special focus on Narcissistic Personality Disorders.The challenging point is that these patients commonly induces negative feelings in clinicians. By being aware of those feelings, we can try to avoid the treatment mistakes that can occur when the feelings are not recognized. The post-reichian body therapy approach is mentioned in order to recognize the role of the body in therapeutic setting as a tool to be be more aware about countertransference reactions. A specific approach to treat PD using transference and counter-transference dinamyc and developped by Kerneberg is also mentioned (Transference-Focused Psychotherapy-TFP).

 

Key words 

         Transference – Countertransference - Personality Disorders – Narcissistic Personality Disorders – Transference - Focused Psychotherapy - Body Psychotherapy.

     L’articolo si occupa del controtransfert nel lavoro con pazienti difficili, come quelli diagnosticabili con Disturbi di Personalità (DP), e in particolare con Disturbo di Personalità Narcisistico (DPN), che sono stati infatti considerati per molto tempo non trattabili (Bateman, Fonagy, 2006). Verranno presentate alcune vignette cliniche che non hanno la pretesa di descrivere la complessità di un caso, ma solo quella di rappresentare situazioni frequenti nel lavoro con pazienti con DPN. Il controtransfert si riferisce alle reazioni emotive provate dall’analista verso il paziente nella situazione terapeutica. È un concetto fondamentale della psicoanalisi, inizialmente considerato unicamente come un ostacolo al trattamento, e solo successivamente ripensato come cruciale strumento per avere maggiori informazioni sul paziente; quest’ultimo può infatti indurre nel clinico sentimenti ed emozioni che riflettono il suo mondo interno, e dunque le risposte emotive del terapeuta al paziente possono aiutarlo a comprendere meglio le problematiche centrali del funzionamento psicologico del paziente.

     I pazienti tendono a riattualizzare nella relazione terapeutica i loro schemi relazionali disfunzionali e l’analista non dovrebbe essere trascinato nelle interazioni che riproducono questi modelli (Kernberg, 1984). Il terapeuta non attento al suo controtransfert può dunque ritrovarsi a rispondere a una sorta di copione, finendo per rinforzare gli schemi mal adattivi e rischiando di danneggiare la relazione terapeutica. Per il clinico la conoscenza profonda dei propri vissuti è fondamentale per la modulazione delle emozioni che prova, condizione necessaria per gestire le richieste spesso manipolatorie dei pazienti con DPN e far rispettare il setting.

     I due processi sono di solito descritti come se il paziente agisse per primo il transfert e il terapeuta sviluppasse poi il suo controtransfert, senza agirlo ma osservandolo e utilizzandolo come strumento di comprensione del paziente. Modelli terapeutici più recenti sottolineano il fatto che la relazione terapeutica coinvolge simultaneamente entrambi gli attori e che i loro processi psicologici si influenzano reciprocamente, come in ogni flusso comunicativo. Va però sottolineato che l’analista dovrebbe sempre avere una posizione Meta, di osservazione di ciò che accade nello spazio analitico e di ciò che accade dentro di sé, e dovrebbe evitare agiti nell’interazione col paziente, posizionandosi nel modo più utile al paziente. Il ruolo dell’analista non può in nessun modo essere messo sullo stesso piano di quello del paziente, tuttavia in alcune situazioni può essere molto difficile per il clinico non reagire a schemi fortemente maladattivi e provocativi.

     Alcuni studi hanno iniziato a indagare l’associazione tra risposte emotive dei clinici e patologia di personalità dei pazienti, verificando le seguenti ipotesi:

1) specifici disturbi di personalità tendono a evocare reazioni controtransferali prevedibili;

2) queste reazioni controtransferali non sembrano dipendere dall’orientamento teorico dei clinici;

3) i pazienti con livelli di funzionamento globale più basso (DP gravi) tendono a evocare risposte emotive negative e più intense.

Ci sono accurate descrizioni dei DP nei manuali diagnostici di psicopatologia (DSM-V, 3), a cui rimandiamo. Descrivendo in breve la principale fenomenologia del DPN, di cui ci occuperemo prevalentemente qui, osserviamo:

- numerose difficoltà relazionali, tra cui spesso competitività e ipercritica verso gli altri;

- vulnerabilità all’umiliazione e distanziamento emotivo;

- il paziente DPN può percepirsi privilegiato e pretendere di ricevere trattamenti di favore o attenzioni particolari;

- può tendere a essere dominante e avere estremo bisogno di controllo nella relazione; può essere distante ed evitante a livello relazionale e manifestare comportamenti manipolativi;

- può spesso presentare insensibilità e mancanza di empatia associate a opportunismo nei rapporti sociali.

     Anche all’interno del setting terapeutico il paziente con DPN manifesterà comportamenti in linea con le sue caratteristiche: può criticare il terapeuta e ignorare le sue osservazioni; può spesso avere scarsa capacità auto-riflessiva; a volte può mostrare una pseudo-alleanza basata su un’idealizzazione del terapeuta, ma avendo poi bisogno di conferme e ammirazione da lui. Questi pattern interpersonali provocano spesso sentimenti ambivalenti nel terapeuta e la letteratura scientifica ha iniziato a evidenziare come la presa in carico di pazienti con DPN possa provocare emozioni negative come irritazione, minore empatia e impotenza. Negli ultimi anni sono arrivati i primi dati sulla qualità della relazione terapeutica con i pazienti con diagnosi di DPN riscontrando nei terapeuti sentimenti di noia, rabbia, distrazione e frequenti fantasie sull’interruzione della terapia (Colli A., Tanzilli A., Dimaggio G., Lingiardi V., 2014).

     Nel 2016 lo studio italiano di Tanzilli, Muzi, Ronningstam, Lingiardi, ricercatori della sezione italiana della Society for Psychotherapy Research  (Tanzilli A., Lingiardi V., Muzi L., Colli A., 2015), si è focalizzato sulle reazioni emotive di terapeuti di diverso orientamento, età e genere che hanno in cura questi pazienti, e ha indagato i pattern di controtransfert ricorsivi. I risultati hanno mostrato un’effettiva tendenza di tali pazienti a evocare nel terapeuta intense reazioni emozionali negative, capaci di danneggiare la relazione terapeutica. Nello studio sono stati contattati 400 professionisti  (psichiatri e psicoterapeuti) attraverso il Servizio Sanitario Nazionale e centri clinici specializzati nel trattamento dei Disturbi di Personalità, e hanno accettato di partecipare 250 terapeuti, invitati a selezionare una persona fra i pazienti in carico da almeno otto settimane e non più di sei mesi, che avesse almeno 18 anni, non presentassero disturbi psicotici e non fossero sottoposta a trattamento farmacologico per i sintomi del DPN. L'indagine ha confermato che i pazienti con DPN tendono a suscitare nei clinici reazioni emotive negative e, dal momento che il buon esito di una terapia si basa sull'alleanza terapeutica, il trattamento di questi pazienti risulta molto complicato.

I pattern maggiormente riscontrati sono stati:

- Quello critico con reazioni controtransferali d’inadeguatezza e autosvalutazione, anche connotato dalla sensazione di essere controllati dal paziente.

Eva presenta una modalità estremamente richiedente: si aspetta comprensione assoluta e delega all’analista la responsabilità esclusiva della buona riuscita dell’analisi. L’analista non si sente come chi cerca di aiutarla ad acquisire consapevolezza, ma come colei che “deve avere le risposte giuste” e la paziente non è mai soddisfatta degli interventi dell’analista, come non lo è mai rispetto alla sua vita sia lavorativa che familiare. Cerca anche di controllare la punteggiatura temporale delle sedute. Ha già interrotto più relazioni terapeutiche rifiutandosi sempre anche di avere un colloquio conclusivo.

- Il pattern ostile con emozioni d’irritazione e risentimento (che potrebbe dipendere dal tipico stile difensivo dei pazienti narcisisti che tendono a criticare e svalutare gli altri in reazione ai propri sentimenti d’inferiorità);

Alberto si sente sempre svalutato e fa fatica a mantenere le posizioni lavorative; la mancanza di empatia e l’opportunismo che pervadono le sue relazioni, a parte periodiche idealizzazioni di donne con cui non stabilisce mai vere relazioni. Le sue sporadiche relazioni sono con donne che disprezza e a cui si sente superiore.

Il modo in cui tratta l’analista è lo stesso: ignora i pagamenti delle sedute e, quando sollecitato, li posticipa dicendo che ha avuto altre spese più urgenti; tenta sempre di sforare il setting tentando di allungare il tempo delle sedute o arrivando spesso in ritardo e chiedendo frequenti spostamenti.

Dopo una prima fase in cui l’analista si allea con la sofferenza della storia del paziente, sorge un sentimento controtransferale di forte fastidio e irritazione.

- Un terzo pattern è quello distaccato, che può alimentare sentimenti di noia e indifferenza nel clinico (mancanza di connessione emotiva che potrebbe derivare dall’estrema difficoltà di questi pazienti a riconoscere i propri bisogni di vicinanza e intimità). Ricordiamo che i pazienti non caratterizzati da tratti narcisistici desiderano avere uno scambio con il terapeuta, vogliono condividere e ricevere comprensione. Le personalità narcisiste, al contrario, spesso non riescono a provare questo desiderio di relazione perché temono la dipendenza. Il paziente parla per avvincere l’analista o parla per sé stesso ad un analista percepito, al massimo, come un ascoltatore interessato.

Con Giuseppe l’analista prova spesso noia per l’assenza di relazione: il paziente parla per se stesso, spesso ripetendosi e guardando poco l’analista, che prova anche un senso d’impotenza: sente che il paziente ha un modo aggressivo di imporre la propria presenza e non appare minimamente interessato agli interventi dell’analista, anzi sembra tollerarli quasi con fastidio; l’analista sente che deve essere velocissima nei pochi interventi che fa, perché lo spazio a sua disposizione è limitatissimo. A volte si chiede se Giuseppe la comprenda cognitivamente, perché si limita a fissarla senza dire nulla e poi riprendendo da dove si era interrotto e nessuna riflessione sembra scaturire dagli interventi dell’ analista.

- Un ultimo pattern è quello d’impotenza, che genera nel terapeuta vissuti di inefficacia, insicurezza ed ansia. Spesso il narcisista non è mai stato veramente amato, dato che l’amore è stato sostituito da ammirazione, e spesso è cresciuto come un’estensione del genitore.

I ricordi di Antonia sono solo quelli di ammirazione del padre quando prendeva bei voti o faceva buone performance, non ci sono memorie affettive. Le sedute sono piatte, l’espressione di Antonia è piatta, con un sorriso stereotipato e pochi contenuti. L’analista sente di non raggiungere mai un contatto autentico. Quando si profila un insuccesso accademico insieme a una delusione sentimentale, nella mente dell’analista emerge la fantasia che la ragazza possa fare un tentativo di suicidio; la risonanza emotiva è molto profonda e l’analista sente che non è un timore irrazionale e decide di parlarne in seduta, verificandone così la veridicità e potendo proporre un supporto farmacologico; spesso in letteratura sono riportati casi dei “suicidi freddi e deliberati” di pazienti narcisisti (Kernberg, 2019).

     Nello stesso studio emergono reazioni controtransferali particolarmente intense nei casi in cui la diagnosi di DP narcisistico si associa ad altri tratti di personalità del cluster B del DSM. Le reazioni controtransferali sono risultate indipendenti dall’orientamento teorico, dal genere,  dall'età, dall’esperienza o da altre variabili socio demografiche del clinico. I dati di questa indagine empirica sembrano quindi confermare il peso che certe dinamiche relazionali tipiche della personalità narcisistica hanno sull’esperienza interna del terapeuta, generando emozioni intense e influenzando negativamente la qualità della relazione e del lavoro psicoterapeutico.

     Otto Kernberg (uno degli attori della svolta della psicoanalisi nota come “Psicologia dell’Io e delle Relazioni oggettuali”, nata dai limiti riscontrati nella teoria pulsionale di Freud), ha proposto un approccio terapeutico psicodinamico specificamente rivolto ai pazienti con disturbi gravi di personalità: la Psicoterapia Basata sul Transfert (Transference-Focused Psychotherapy-TFP): nella TFP è centrale l’utilizzo del transfert del paziente e del controtransfert del terapeuta.

Per Kernberg ci sono tre specifici parametri o criteri diagnostici che caratterizzano le modalità di funzionamento intrapsichico e permettono una diagnosi strutturale delle tre principali organizzazioni di personalità (psicotica, borderline e nevrotica):

1. L’integrazione dell’identità, ovvero la continuità temporale e affettiva che il paziente ha di se stesso e degli altri. Se si hanno delle relazioni sane con delle persone significative si manifesta una stabilità mentale e rapporti profondi, caratterizzati da calore e empatia. All'apposto c'é la dispersione dell’identità: un concetto di Sé mal integrato in relazione agli altri significativi. Si manifesta con un comportamento contraddittorio, non integrato, e attraverso percezioni piatte e impoverite degli altri. Un criterio importante per la valutazione dell’identità è lo scarso controllo dell’angoscia e degli impulsi e la mancanza di canali sublimatori maturi (debolezza dell’Io).

2. I meccanismi di difesa, cioè le operazioni mentali più o meno consapevoli di fronte a conflitti emotivi intra o extra psichici: sono modi di organizzarsi della mente più o meno stabili e determinano il modo di trattare situazioni coinvolgenti emotivamente. Possono essere primitivi, cioè con scarsa capacità di riflettere e accettare i propri conflitti psichici, tipici di modalità infantili di funzionamento mentale: qui centrale è la scissione delle rappresentazioni di sé e dell’altro in conflitto tra loro che non sono integrate nella mente dell’individuo e sono parzialmente negate alla consapevolezza. Le difese mature, invece, sono le strategie psichiche più creative e funzionali per trattare i conflitti emotivi e denotano capacità di tollerare sentimenti contradditori o ambivalenti e di trovare soluzioni di compromesso; consentono una visione della realtà adeguata e non ne comportano una massiccia distorsione (le principali difese mature sono la rimozione, lo spostamento, la formazione reattiva, l’intellettualizzazione, l’isolamento, la razionalizzazione e l’annullamento retroattivo).

3. L’esame di realtà, cioè la capacità di differenziare il Sé dal non Sé, in relazione a norme sociali condivise. Un adeguato esame di realtà è costituito da: assenza di sintomi psicotici; assenza di affetti, pensieri e comportamenti inappropriati o bizzarri; capacità di provare empatia nei confronti dell’altro. In caso ci fosse una compromissione dell’esame di realtà il soggetto perde la capacità di percepire adeguatamente il mondo esterno e altera il rapporto con esso sulla base di una sua visione soggettiva.

     Mentre l’organizzazione nevrotica della personalità è caratterizzata da un’identità non diffusa, dall’uso di meccanismi di difesa maturi centrati sulla rimozione e presenta un saldo rapporto con la realtà, i pazienti con DP (cioè con un’organizzazione borderline di personalità) hanno invece un’identità diffusa, rappresentata dal fatto che gli aspetti contraddittori del Sé e degli altri significativi sono tenuti separati; inoltre l’immagine e la percezione di Sé appaiono instabili, e si presenta un esame di realtà compromesso in alcune situazioni emotivamente intense. Il funzionamento dell’Io è discontinuo e caratterizzato dall’incapacità di controllare l’angoscia e gli impulsi. I meccanismi di difesa sono prevalentemente arcaici: scissione, proiezione, idealizzazione e svalutazione, negazione, acting-out e soprattutto identificazione proiettiva. Quest’ultimo è per Kernberg il meccanismo di difesa maggiormente usato dalle persone con organizzazione di personalità borderline: è una difesa complessa basata sul fatto che aspetti propri sono disconosciuti e attribuiti a qualcun altro, ma in maniera differente e più massiccia rispetto alla semplice proiezione. (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).

     La TFP si concentra sulle comunicazioni paziente-terapeuta per aiutare il paziente a integrare le diverse rappresentazioni scisse di sé e degli altri; l’interpretazione coerente di queste percezioni distorte è basata anche sul complesso delle reazioni emotive dell’analista verso il paziente, facendo ipotesi sul funzionamento relazionale del paziente in base al modo in cui si comporta in seduta, mostrandolo al paziente e incoraggiandolo a riflettere se questo modello si riproduca anche nella vita quotidiana al di fuori della seduta.

     Anche nel modello teorico post-reichiano della S.I.A.R. al controtransfert viene data una grande attenzione, aggiungendo la specificità della corporeità: il corpo è stato di fatto scotomizzato a lungo nel setting terapeutico, anche se la corporeità con il suo linguaggio è sempre esistita, in ogni tipo di psicoterapia. (Ferri, 2017).

     Il corpo può darci informazioni sulle sensazioni e percezioni pre-linguistiche, sulle emozioni e sui livelli corporei implicati, che possono essere più evoluti o molto antichi, arcaici e a volte, appunto, preverbali e difficili dunque da mentalizzare (questo riguarda soprattutto vissuti molto antichi e vissuti molto traumatici difficili da verbalizzare). L’inter-corporeità è indicata come primaria fonte di conoscenza anche da Gallese. (Gallese, 2007).

     Il controtransfert in quest’ottica va letto attraverso l’analisi del carattere della relazione terapeutica (l’unità diadica di analizzato e analizzando, la loro specifica interazione) e differenziato in controtransfert di stato (temporaneo, relativo alla scena attuale), di tratto (che indica un funzionamento più stabile) e di livello corporeo dell’analista. L’inter-corporeità è fondamentale: aiuta l’analista a capire quali livelli corporei sono attivati nel paziente attraverso la sua risonanza corporea.

     Per fare questo ovviamente è fondamentale che l’analista abbia una conoscenza approfondita della propria storia, delle proprie fissazioni principali, in modo da distinguere ciò che appartiene o che è elicitato dal paziente, e ciò che appartiene all’analista stesso.

Al paziente con DPN può capitare anche di sentirsi invaso o controllato, se avverte il terapeuta come troppo vicino; nel caso di Enrica, in corrispondenza con momenti terapeutici molto delicati, dopo aver sentito l’analista particolarmente vicina, dice di odiarla senza comprendere il perché: minaccia più volte propositi di interruzione terapeutica o di prendere una pausa, ma quando lo fa la cerca continuamente tramite sms. La chiarificazione verbale è difficoltosa e Enrica dice a volte di non comprendere il senso di quanto dice l’analista, anche quando questa ripete le stesse parole pronunciate dalla paziente. La terapeuta è chiamata a porre particolare attenzione alle proprie risposte controtransferali corporee perché ci sono più livelli evolutivi coinvolti: uno molto antico, prenatale (il tentativo della madre di Enrica di abortirla) che l’analista sente a un livello viscerale (prima grande bocca) e uno più recente quando la madre l’ha cacciata di casa dopo aver scoperto che aveva una relazione, mandandola letteralmente in mezzo alla strada (che risuona nell’analista su livelli corporei evolutivi più alti: torace e diaframma). L’analista si sente intrappolata in una relazione paradossale dove ogni volta che si crea vicinanza Enrica sta meglio (in questi momenti definendola come “la migliore analista del mondo”) sarà poi allontanata; quando si definisce una maggiore distanza Enrica ricomincia a cercarla in un modo che l’analista inizia a percepire come un po’ persecutorio.

     Il paziente narcisista spesso arriva in terapia per un vuoto relazionale causato dalla difficoltà di strutturare relazioni profonde con persone significative: questo è il caso di Enrica che vive lo stesso schema nelle sue relazioni affettive. Va definito anche lo stadio della relazione analitico- terapeutica: la relazione viene considerata come un sistema indipendente, un terzo nato dall’accoppiamento dei tratti dell’analista e dell’analizzato, che svilupperà un proprio carattere con diversi stadi e livelli di organizzazione, utile come fattore di conoscenza e cambiamento.

     L’analisi del carattere di questa relazione è fondamentale per definire qual è lo stadio evolutivo della stessa e per sviluppare un assetto controtransferale appropriato e utile al paziente, e appunto non replicare gli schemi disfunzionali del paziente. I moduli relazionali analista-analizzato sono caratterizzati da una specifica architettura psichica che caratterizza la specifica struttura caratteriale (“mente di tratto”) sia dei singoli soggetti che della relazione analitica; questa architettura va osservata e sentita dall’analista ed utilizzata per imprimere un movimento evolutivo alla relazione nel setting. Un movimento che sia rispettoso, comprensibile e sostenibile per il paziente.  (Ferri, 2020).

     È necessario esplicitare il transfert del paziente per far funzionare il processo terapeutico, presentando le interpretazioni sotto forma di ipotesi di lavoro, nonostante l’analista possa anche provare timore per le risposte del paziente. La ricerca da parte dell’analista è un equilibrio tra ciò che è sostenibile per il paziente e ciò che può farlo evolvere, ma anche prendendo atto di limiti che impediscono al lavoro terapeutico di evolvere: è importante superare il timore della fine della relazione perché questo passaggio può imprimere una svolta evolutiva al setting.

     Tollerare il controtransfert può essere uno dei principali problemi nel trattamento di questi pazienti; leggerlo e utilizzarlo al meglio può diventare il punto di svolta del trattamento. È però cruciale che l’analista sviluppi anche una certa gentilezza verso se stesso e verso gli eventuali e non improbabili insuccessi terapeutici, e che possa resistere ai tentativi di colpevolizzazione spesso attuati dai pazienti DPN.               

Bibliografia

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[*] Psicologa, Psicoterapeuta, didatta e supervisore S.I.A.R.. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.  Indirizzo professionale: via Domodossola 29-Roma.