Numero 1/2021

Elisa

Questo articolo è la parziale documentazione di un incontro di supervisione analitico-clinica in gruppo condotta da Genovino Ferri, psichiatra, analista reichiano.

Un terapeuta presenta il caso di un proprio paziente, gli altri terapeuti intervengono con domande e commenti, il supervisore conduce.

Terapeuta: Elisa ha 17 anni, è alta all’incirca 1,60 e pesa 45 kg.; ha un leggero strabismo, che corregge portando gli occhiali da quando aveva 6 anni.

È la madre a chiamarmi per fissare un appuntamento, dopo una consulenza psichiatrica; poi sarà sempre il padre ad accompagnarla. Entrambi i genitori sono molto preoccupati, perché Elisa sviene quasi tutti i giorni da circa un anno, senza una precisa causa conclamata.

Questa situazione ha portato Elisa ad un profondo isolamento affettivo con sentimenti di sconforto e tristezza.

Durante le cadute secche e improvvise la ragazza si fa molto male.

Dagli esami diagnostici fatti sinora si evidenzia un’anomalia cerebrale non meglio definita, glicemia bassa e un’eccessiva produzione di insulina, che fa pensare inizialmente ad una possibile rara malattia al pancreas (ipotesi successivamente scartata dai risultati di una risonanza magnetica).

All’arrivo in studio Elisa assume farmaci per l’epilessia, che la fanno sentire molto stanca.

La storia

Elisa è terzogenita di tre fratelli e non è stata cercata. Il parto è stato naturale e l’allattamento artificiale, come per gli altri due figli, per insufficienza di latte materno.

Gli svenimenti di Elisa risalgono già all’infanzia, intorno ai 5/6 anni, principalmente durante i prelievi di sangue. Anche il secondo fratello a 2 anni, quando la madre aspettava Elisa, ha avuto qualche episodio di svenimento. Non ho altri elementi significativi riguardo all’infanzia ed Elisa non ha particolari ricordi legati a questo periodo.

La madre lavora, fa la domestica a ore, mentre il padre, attualmente disoccupato, progetta di aprire un’attività commerciale.

Nella mappa famigliare Elisa si definisce con il “Tu” anziché con l' ”Io” ed è la persona che ha la minore intensità di relazione all’interno del sistema famiglia.

Quando le chiedo di indicarmi tre caratteristiche per ogni componente della famiglia, Elisa mi dice che la madre “la capisce e le tira fuori tante cose”, a differenza del padre, che “tiene a lei ma...”. Il primogenito, 23 anni, viene invece definito “chiuso e maturo”; mentre il secondogenito, 20 anni, è un “giocherellone”. Elisa si definisce “insicura, insoddisfatta, mi sento male per tutto, apatica, senza autostima”.

Elisa in adolescenza si è dedicata ad attività sportive senza, tuttavia, “eccellere mai”. L’unico hobby che ha portato avanti con passione e senza aspettative è stato suonare il violino, strumento che ha abbandonato e che talora riprende da quando ha iniziato gli incontri di psicoterapia.

Elisa frequenta un ragazzo da poco più di un anno, con lui ha instaurato una relazione seria. Di lui dice che “la protegge, ha spalle e torace grandi, è fortissimo, comprensivo e non troppo opprimente”

Elisa è stata sempre una studentessa brillante, ma l’impegno che impiega oggi nello studio è una rivalsa verso chi, nel passaggio dalle medie alle superiori, le sconsigliava di iscriversi ad una scuola così impegnativa come quella scelta. Elisa all'epoca non solo decise di iscriversi ugualmente, ma iniziò a studiare con grande impegno, tenendo in fortissima considerazione il giudizio dei professori.

Impiega molte energie pensando al suo futuro; nonostante manchi del tempo, ha già scelto la facoltà: veterinaria e la sede universitaria.

Svolge, da qualche mese, un'attività di volontariato presso un’associazione di disabili, dove le piace lavorare e si sente molto gratificata.

Elisa sente di non essere vista e per questo si sente delusa.

È delusa dalle amiche, che, durante i suoi numerosi ricoveri, non la cercano e non la comprendono più; dai professori, che le chiedono molto senza comprendere la reale sofferenza e lo sforzo che fa per studiare, escludendola tra l'altro da varie attività extra scolastiche fondamentali per lei; dai genitori, che non sono un punto di riferimento e di forza per gestire le incomprensioni tra lei e la scuola.

Elisa vorrebbe essere difesa e capita...ma senza dover chiedere aiuto.

Un episodio segna profondamente la vita di Elisa: il fidanzato decide di allontanarsi da lei e lei reagisce disperatamente cadendo volontariamente, ma non si fa male. Il fidanzato, dopo l’accaduto, decide di riavvicinarsi a lei…..“senza di lui non ce l’avrei fatta a vivere”.

Da quel giorno Elisa si sente più forte e descrive questa energia come una sensazione che “proviene dalla pancia, arriva al torace e si porta fuori”; ha ancora episodi di svenimento, sebbene in misura minore, ma li gestisce in maniera diversa rispetto ai precedenti: i sentimenti legati agli svenimenti sono più confinati e meno drammatici.

La domanda di Elisa:

Elisa è triste, delusa e arrabbiata. In questo momento sente solo il desiderio di lasciare la scuola. La sua domanda è: “voglio tornare come prima, con l’autostima a mille”.

La domanda della psicoterapeuta:

Quale progetto è il più appropriato per Elisa?

Informazioni mediche

Elisa è una ragazza che arriva con urgenza a visita perché sviene da circa un anno. Sebbene possa esserci una componente psicologica, non si tratta di crisi funzionale isterica. Nella diagnostica differenziale, infatti, in una lipotimia funzionale la persona non si fa male mentre, in questo caso, le cadute sono secche ed Elisa si fa molto male. La paziente pratica una terapia anticonvulsivante, antidepressiva e ansiolitica e ha fatto ricoveri in reparti di neurologia e di medicina. L’incertezza ha dato luogo a considerazioni multiple e tra esse anche le squalifiche della sintomatologia. È stata richiesta una consulenza endocrinologica, perché dagli esami riportati risultava il cortisolo aumentato e la glicemia abbassata. La motivazione della consulenza per una possibile ipotesi: lo stress fa salire il cortisolo, abbassa la glicemia e la ragazza sviene? In Elisa convergono una straordinaria sensibilità-vulnerabilità strutturale di personalità ed un'età particolare, di fatto la componente psicoemozionale è molto presente e sotto stress Elisa va in un sovrasoglia.

Al di là di queste considerazioni mediche, Elisa arriva dall’analista per affrontare gli effetti che questi svenimenti hanno sulla sua vita (relazioni, profitto scolastico, famiglia).

I Segni Incisi

Supervisore: La madre, incinta di Elisa, deve sostenere anche il figlio più piccolo che, in quel periodo, inizia a svenire. Si tratta di una madre allarmata ma non escludente, un allarme intrauterino che Elisa registra anche attraverso l’aumento ripetuto del cortisolo. Questo segno inciso determina un Tratto Fobico intrauterino, tratto prevalente in Elisa da quando inizia ad avere episodi di svenimento.

Intervento 1: Un altro segno inciso riguarda l’ordine di genitura: Elisa è ultimogenita e ha due fratelli maschi prima di lei.

Supervisore: Salendo sulla freccia del tempo si nota che Elisa è stata allattata artificialmente. Ipotizziamo che la madre sia stata richiamata molto altrove durante la gravidanza, ma si tratta comunque di una madre che “capisce e tira fuori”. Capisce da capio: mi tiene dentro e mi tira anche fuori, c’è una doppia dimensione di movimento.

Se Elisa viene vista si affaccia, se non viene vista rimane ferma. Emerge così il frattale del tratto intrauterino e la domanda implicita: l’accettazione. Se Elisa sente che l’altro l’accetta, si apre e si esprime, se non viene vista rimane immobile ad aspettare di sentire se è accettata o meno.

L’ipotesi che facciamo è che, appena nata Elisa, la mamma si sia dovuta spostare sul secondo figlio, che emanava segnali richiedenti: “occupati di me”, essendoci un pericolo obbiettivo, e non l'abbia vista a sufficienza.

Ad avvalorare questa ipotesi c’è la lettura della mappa familiare raffigurata da Elisa: lei ha la minore intensità di relazione tra tutti. La sua percezione è che c’è una povertà di sguardo verso di lei.

Un altro aspetto molto importante è che, sempre nella mappa familiare, Elisa si definisce TU. Non c’è l’IO, ovvero c’è la relazione degli altri con lei ma non c’è la sua relazione con gli altri; non riesce ancora a dire IO SONO. Elisa è li, pronta sull’affacciarsi possibile dell’IO con il mondo, ma non c’è, c’è il TU, il come viene letta dagli altri.

Elisa ha una percezione di mancanza di forza dei genitori, a loro chiede protezione e presenza sia da un punto di vista affettivo che muscolare. Ai genitori chiede un’autorevolezza e un torace, per dirla con il codice analitico reichiano, che non ci sono.

Elisa ha avuto episodi di svenimento a sei anni a causa della vista del sangue, ma senza farsi male. Questo fa ipotizzare la presenza di un terreno vagale rispetto alla dimensione paura.

Lo svenimento a sei anni è di ordine riflesso, è una bradicardia da ipertono vagale. Quello che presenta oggi è, invece forse collegato alla dimensione cortisolo-glicemia.

Elisa ha un terreno fobico che facilmente fa da terreno vagale.

Terapeuta: Come leggiamo l’evento di Elisa che si lascia cadere volontariamente?

Supervisore: È infiltrato certamente da un tema di separazione; quest’azione produce infatti un rovesciamento totale della relazione. Elisa da quel momento si sente meglio perché ha rovesciato la relazione: il ragazzo è tornato. Relazionalmente il torace e il collo di quel ragazzo così distante dal padre (materno e incombente) rappresenta la sua sicurezza; ma quando rischia di perderlo, Elisa si butta dalle scale... e il compagno rientra! Lei così si sente più forte, riprende parte dell’autostima, una maggior sicurezza e non ha più crisi.

Se Elisa sale in posizione sopra al torace del ragazzo, si sposta dal 6° livello (l'addome), dove risuonerebbe la sua perdita e va sul 3° livello (il collo): così si sente meglio perché è più resistente alla relazione con l’esterno, che le fa meno paura.

Terapeuta: E se il ragazzo non fosse tornato?

Supervisore: Elisa avrebbe rischiato lo scivolamento in una depressione maggiore sul 6° livello corporeo.                                                            

In Elisa esiste una componente organica su un terreno caratterologico, ma l’evento della scala è totalmente diverso dagli altri svenimenti: è reattivo dinamicamente al rischio della perdita dell’oggetto. Non si tratta di un atto simulato o di un gesto manipolativo, ma di disperazione. Gli svenimenti, se dovessero avere la componente psicoemozionale, sono da paura e da minacciosità esterna, mentre il cadere dalle scale è da perdita dell’oggetto... minacciosità interna. Si tratta di due risonanze differenti: l’una è dell’amigdala e l’altra è del giro cingolato anteriore. Nella perdita dell’oggetto Elisa non sviene ma agisce, fa un atto e ha la possibilità di rovesciare la relazione, tanto che il nuovo assetto ottenuto - posizione up di Elisa e down del compagno - permette ad Elisa di sentirsi meglio, impattare il mondo con minore paura e avere minor numero di svenimenti.

È l’allarme esterno che fa fare ad Elisa l'ipotetica oscillazione cortisolo-glicemia?

Terapeuta: Che cosa chiede Elisa al maschile?

Supervisore: Di portarla fuori, ma il padre risponde “figlia mia resta qua”. Il padre propone un’affettività che può opprimerla, attraverso un progetto narcisistico troppo importante da sostenere. Al ragazzo chiede, dunque, un torace-collo che probabilmente è lo stesso che ha chiesto al padre e ai fratelli, e che non hanno saputo darle. Il maschile che la circonda è ormai allarmato e raccolto tutto verso di lei, nonostante lei sia lì, affacciata per andare verso il mondo.

In Elisa c’è una combinazione di tratti: Tratto fobico intrauterino, orale difettuale, con una muscolarità che vorrebbe ma… e una forte componente isterica rimossa che sperimenta molto con il compagno.

Esiste una domanda nel qui ed ora: restituiscimi la possibilità di andare nel mondo. Elisa cerca una strutturazione, ma prima ancora deve sentirsi accettata e vista nella sua capacità di strutturarsi. È importante, dunque, porre il Focus relazionale sull’accettazione per poi strutturarsi.

Intervento 2: è importante sentire il corpo, lavorare sul respiro e incarnarla di più. Potrebbe essere utile disegnare il suo corpo facendole notare i blocchi e le sensazioni nei distretti corporei. Essere vista e vedersi nel suo guardarsi.

Intervento3: la scelta che Elisa fa per salvarsi e tirarsi su è andare sulla cognizione affettiva e lo comunica attraverso la scelta universitaria: vuole studiare veterinaria e occuparsi degli animali. Questo è un aspetto molto importante, perché ci racconta la sua dimensione emozionale e neurovegetativa: un'affettività ancora non strutturata su livelli superiori del giro cingolato anteriore, sulla quale bisognerà lavorare. È importante connettere la dimensione intellettiva, sulla quale Elisa ha investito molto, con la percezione dell’emozione della corporeità e dell’affettività espressa.

Terapeuta: come possiamo intervenire dal punto di vista psicocorporeo?

Supervisore: Le aree psicoemozionali che arrivano disarmoniche sono quelle del post-partum, e del post-svezzamento, per cui Elisa ha difficoltà a salire sul torace, di fatto aspettando di potersi affacciare con la propria soggettività.

Per ogni fase esistono acting appropriati, che attivano dai livelli corporei specifici (afferenze periferiche) le aree centrali dell'encefalo, rimaste disarmoniche nei pattern relazionali.

Nel caso di Elisa, oltre la cornice relazionale di accettazione, che risuona sulla sua necessità di essere vista, l’acting di Vegetoterapia Carattero-Analitica da cui partire (per poi salire sul torace) è quello del naso-cielo ad oggetto stabile.

Intervento 4: si potrebbe proporre l’acting dell’IO?

Supervisore: Elisa non ha ancora il torace per sostenere l’IO... è troppo, le risulterebbe anticipato sulla freccia del tempo. Qualsiasi lavoro sul livello relazionale toracico sarebbe su un tempo anticipato rispetto alla sua posizione nel tempo interno delle fasi. Per questo motivo è appropriato il sottotipo naso-cielo con gli occhi della terapeuta che la guardano accettandola nel suo riprendersi.

Terapeuta: perché questo acting?

Supervisore: Perché Elisa ha bisogno dell’altro che la veda con luminosità (domanda implicita della sua storia) che le suggerisca di riprendersi, di tornare a sé.

È lei che deve fare il movimento, l'azione, è lei che ce lo chiede: il piacere che ha quando riesce, pur con l'atto di disperazione, a invertire la relazione ce lo conferma; come se dovesse agganciare il suo asse narcisistico nell'azione della sua corporeità.

Descrizione dell'acting Naso – Cielo Con Oggetto Stabile

Con la cornice relazionale dell’accettazione lì dove si è interrotta, quando gli occhi della madre hanno dovuto guardare altrove, Elisa deve tornare con un acting sul proprio sé, sulla propria piramide nasale, deve rientrare in sé, per poi proporsi in un IO verso, senza rappresentarsi con il TU degli altri.

Questo acting rappresenta un primo livello di individuazione: sulla freccia del tempo evolutivo l’IO comincia a formarsi proprio lì, la soggettività comincia a formarsi proprio in questa stazione del tempo.

L’accettazione sta nel viso mirror dell’analista... Il TU le dice riprenditi l’IO

Nello specifico di Elisa si faranno fare i primi 5 minuti di naso-cielo ad oggetto stabile con ritorno ritmico sulla piramide nasale; poi le si chiederà di inspirare quando gli occhi vedono il proprio naso (altri 5 minuti); infine negli ultimi 5 minuti le si chiederà di esprimere con la voce IO mentre guarda l'oggetto stabile e luminoso.

Si tratta di 3 tempi nel progetto appropriato per Elisa, per il suo possibile viaggio.

Al termine della supervisione si propone l'acting al terapeuta

Proporre al terapeuta l'acting individuato per la paziente presenta una doppia opportunità:

  • Si lascia un segno inciso sul come relazionale ovvero quale relazione co-costruire con Elisa (Simulazione Incarnata Terapeutica).

Si lascia un segno inciso sullo specifico acting per Elisa, per il suo tempo analitico disarmonico (Attivazione Incarnata Terapeutica).

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